核心提示：2012年修正的刑事诉讼法增设了对依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序，从第二百八十四条至第二百八十九条共有6个条文对强制医疗程序作出框架性规定。课题组针对其实施所遭遇的现实困惑、主要困难予以调研，并总结经验做法，提出完善对策，以期对司法实践有所裨益。
一、强制医疗案件的基本特点
2013年至2014年10月，广东省东莞市第三人民法院受理强制医疗案件9宗，其中申请强制医疗6宗，申请解除强制医疗决定3宗，作出强制医疗决定5宗，解除强制医疗决定3宗，驳回强制医疗申请1宗（见图一）。案件特点（见图二）主要有：
1.行为人大多为重性精神病人。
根据医学惯例，精神疾病从重到轻分为3种，首先是重性精神疾患，往往表现为精神分裂症；其次是一般精神疾患，表现为强迫症、抑郁症等；最轻的是心理问题，表现为情绪低落、情绪急躁等。申请强制医疗案件的6名被申请人均为重性精神疾患，外地籍男性，年龄最小的18岁，年龄最大的36岁，司法鉴定为精神分裂症，案发时无刑事行为能力，其中3名有既往精神病史，长期依赖药物。
2.手段残忍，均为暴力性人身侵害。
作出强制医疗决定的5名被申请人中，犯罪行为多为暴力性人身侵害，4名杀人致死，分别是锤杀已孕未婚妻、脚踩妻子窒息死亡、高空抛子致死、持刀捅死伯父，1名是用锥子捅妻致轻伤。侵害对象多为亲属，有4宗是对妻儿下手，另1宗是对伯父下手。
3.危害行为起因匪夷所思。
精神病人的世界常人无法想象。在作出强制医疗的5宗案件中，暴力性案件起因分别是由婚照联想到冥照进而产生冥婚想法杀害已孕未婚妻、因妻子未按意愿买菜怒气杀妻、疑心妻子发气功致其身体不舒服举刀伤妻、感觉生活异常痛苦高空抛下幼子、疑心伯父施法害己而追杀伯父等，并且鉴定报告显示被申请人经常出现臆想幻觉。
4.行为随机性强，社会危害性大。
被申请人均为成年男子，暴力倾向明显、伤害对象不特定、病发时间不固定、作案地点不确定、犯罪手段残忍，身强力壮不易控制，犹如隐形炸弹，家属不敢同住，家属均强烈要求强制医疗，尽量远离伤害。被申请人受社会歧视、嘲笑、冷漠或恐惧，缺乏有效监管，流浪社会，对公共安全具有较大威胁。
二、司法实践中的凸显问题
1.强制医疗费用分担及救治机构未作明确规定。
当前遇到最大的困难是强制医疗产生的医治费用谁来承担。据统计，强制医疗的被申请人每月用药少则几百元，多者几千元，医治周期较长，一般需要连续用药几年，甚至一生。财政并未设立强制医疗专项救助资金，用药、看护产生的巨额费用一直悬而未决。没有设立安康医院的地级市只能转由具有精神病治疗的私立医院救治，私立医院没有接收强制医疗精神病人的义务，更不具备治安管理的职能，长期挂账的巨额医疗费更是不堪重负。如果医院拒绝治疗，法院作出的强制医疗决定将面临无法实际执行的困境。
2.审判人员缺乏专业医学知识。
对精神病患者采取医疗措施是专业性极强的问题，由于法官缺乏医学的专业知识，在审理强制医疗案件中，法官对鉴定人提交的鉴定报告无法有效审核。法官因无法有效审查鉴定意见而让出对专业知识的事实裁判权。虽然目前有极少数具有医学知识的人民陪审员，但具有医学知识并不等同于具备精神病医学专业知识。因此吸收具有精神病医学专业知识的专家陪审员非常必要。
3.法律未统一认定标准。
法律对强制医疗条件之“行为严重危害”及“继续危害社会可能性”未作统一规定或指导意见。“实施暴力行为危害公共安全”是作为提起本程序的前提之一，但对“公共安全”如何界定等问题未作规定。
4.立法规定的审限较短。
法院在短短一个月内要完成送达、会见、调查、开庭、作出决定等程序，会见需选择被申请人精神状态良好的时期，会见不止一次，多次质询鉴定人意见，查证作出的依据是否合理，向医学专业人士求教，一个月的审理时间难免仓促。
5.被申请人法定代理人缺位。
一是被申请人法定代理人不配合参加庭审。司法实践中，法定代理人以路途遥远或其他顾虑如担心要求承担医治费用等原因不愿参加庭审。对于这种情形，法院要充分保障被申请人的合法权益，除了要求法律援助机构指派律师提供法律帮助外，法院应该如何操作，法律并未作出相应规定。二是监护人推脱监护义务。实践中，一些被申请人的监护人逃避监护义务，对待精神病人犹如烫手山芋，送往强制医疗后再也不愿露面。监护人不会主动提出解除强制医疗申请，即使被申请人被解除强制医疗的，监护人也很难尽到监护义务，很难保证被申请人不会再次危害社会公共安全、再次被送往强制医疗。
三、司法实践中的主要做法
1.不单凭书面材料作出决定。
审判人员亲身观察被申请人的言谈举止、思维活动，对其精神状态进行正确的评估，对其是否确实患有精神病、是否应强制医疗作出客观的评价。审慎审查关键证据，不单凭书面材料作出决定。面见被申请人时，询问既往病史、治疗情况、案发情况、案发动机、作案目的、行为自主性等与案件相关的事实，做到该收治的要收治、不该收治的不收治。
2.由同一合议庭作出判决和决定。
在法院审理案件阶段才发现被告人符合强制医疗情形，法院依职权主动启动强制医疗程序的，由同一合议庭继续审理强制医疗案件，对刑事案件判决被告人不承担刑事责任，同时作出对被告人予以强制医疗的决定。同一合议庭更加了解案情，避免重复调查，节省司法资源。
3.充分保障被申请人及家属辩论权。
对于被申请人精神状态良好，具有自我表达能力的，一律要求被申请人到庭，一律通知被申请人的法定代理人到庭。充分保障被申请人的辩护权，要求被申请人的辩护人必须出庭，对于被申请人未委托诉讼代理人的，法院应当通知法律援助机构指派律师为其提供法律帮助。让被申请人及其代理人充分发表意见，防止精神病人被不公正地予以刑事制裁，也防止有责任能力的被申请人借此逃脱刑法制裁。对于是否采取强制医疗措施，一律征询被申请人及其法定代理人和诉讼代理人意见。
4.避免“科学证据”替代法律结论。
审判人员开庭前必须询问鉴定人作出相应司法鉴定的依据，了解相关医学知识，向专业医学人士征询意见。对控辩双方对被申请人是否构成精神病存在争议时，允许重新鉴定，要求鉴定人出庭作证，由控辩双方对鉴定结论和相关证据进行质证，保障审判人员对鉴定结论进行审查，尽量弥补专业医学知识的不足，避免“科学证据”替代法律结论。
5.多部门沟通解决执行难问题。
由于东莞市尚未设立安康医院，强制医疗的精神病人一般送往有精神病医治条件的私立医院强制医疗，私立医院不是法定医疗机构，没有接收救治被强制医疗精神病人的义务。东莞第三人民法院积极与检察机关、公安机关及医院做好沟通，由医院先行接受医治精神病人，并积极与卫生、民政、劳动等部门协商费用解决问题。
四、完善强制医疗制度的建议
1.明确强制医疗机构的产生及运行机制。
每个地级市须选取一定数量的医疗业务能力较强、医疗环境安全、配套设施齐全的医疗机构组成强制医疗执行机构名录，并就强制医疗人员的治疗、看管问题作出规定，确保强制医疗制度得到落实。
2.建立强制医疗核算系统。
精神病人一般无经济收入来源，精神病治疗周期长、治愈率低，由精神病人及其家庭承担治疗费用并不现实。若相关经费全部由各地政府自行解决，对地方政府来讲无疑是一种负担，导致个别地方无力或不愿开展强制医疗工作。国家有保障公众安全、维护社会和谐有序的责任，强制医疗经费建议由国家统筹安排。一是建立专项救助资金。国家建立强制医疗专项救助资金，实行专项管理，确保专款专用，可以结合公益捐款或社会保险形式统筹资金。二是医疗保险作为补充。对于已参加医疗保险或者农村合作医疗的强制医疗精神病人的医疗费用，按照有关规定由医保支付。不足部分或未参加医疗保险的，从强制医疗专项救助资金支出。
3.吸收专业人员陪审。
强制医疗程序重点审查被申请人的人身危险性和有无强制医疗的必要性，医学专家比职业法官更有专业优势，吸收精神病医学专家作为人民陪审员，与法官共同组成合议庭参与诉讼，有利于对案件的准确判断和强制医疗决定的准确作出。
4.尽快完善立法。
应完善立法解决司法实践中遇到的具体问题，如明晰“行为严重危害”及“继续危害社会可能性”的统一标准，明确法定代理人不参加庭审、审限较短、执行等程序具体操作；明确定期评估的时间要求；明确解除强制医疗是否需要开庭审理；明确解除强制医疗的申请主体包括检察机关等；确定对精神病人监护义务；规定医护人员保护机制，减少医护人员遭受伤害等等一系列问题。
5.建立社区辅助治疗机制。
从医学精神病学的角度来看，精神病的治愈率很低，只能在药物控制下终生维持。通过强制医疗很难在短期内完全治愈，加强解除强制医疗后的事后监督尤为重要。除了精神病人的监护人严加看管和治疗之外，应当发挥社区辅助治疗的功能，建立社区精神康复机构。一是发挥村委会、居委会等基层组织监督功能，加大排查力度，建立精神病人档案，提醒、监督吃药、免费供药。二是社区组织协助医疗机构、民政部门等定期回访，指导服药和开展康复训练，对监护人进行精神卫生知识培训。三是吸纳有爱心的公益人士及青年志愿者协助社区进行护理。
6.建立指定监护人制度。
人民法院决定强制医疗的，对于被申请人无近亲属或者其他亲属互相推脱不愿监管的，应当参照民事诉讼法的有关规定确定被申请人的监护人；如果被申请人的亲属怠于行使监护义务的，可由精神病人工作单位或住所地的居委会、村委会或民政部门担任法定监护人，或者征集社会爱心人士进行监护，同时社区组织及时进行回访，对监护人进行培训及监督，督促监护人有效地行使监护职责。
（课题组成员：冯鼎臣 李奇志 李哲 代小静）
人民法院报第八版
冯鼎臣 李奇志 李哲 代小静
一、强制医疗案件的基本特点
2013年至2014年10月，广东省东莞市第三人民法院受理强制医疗案件9宗，其中申请强制医疗6宗，申请解除强制医疗决定3宗，作出强制医疗决定5宗，解除强制医疗决定3宗，驳回强制医疗申请1宗（见图一）。案件特点（见图二）主要有：
1.行为人大多为重性精神病人。
根据医学惯例，精神疾病从重到轻分为3种，首先是重性精神疾患，往往表现为精神分裂症；其次是一般精神疾患，表现为强迫症、抑郁症等；最轻的是心理问题，表现为情绪低落、情绪急躁等。申请强制医疗案件的6名被申请人均为重性精神疾患，外地籍男性，年龄最小的18岁，年龄最大的36岁，司法鉴定为精神分裂症，案发时无刑事行为能力，其中3名有既往精神病史，长期依赖药物。
2.手段残忍，均为暴力性人身侵害。
作出强制医疗决定的5名被申请人中，犯罪行为多为暴力性人身侵害，4名杀人致死，分别是锤杀已孕未婚妻、脚踩妻子窒息死亡、高空抛子致死、持刀捅死伯父，1名是用锥子捅妻致轻伤。侵害对象多为亲属，有4宗是对妻儿下手，另1宗是对伯父下手。
3.危害行为起因匪夷所思。
精神病人的世界常人无法想象。在作出强制医疗的5宗案件中，暴力性案件起因分别是由婚照联想到冥照进而产生冥婚想法杀害已孕未婚妻、因妻子未按意愿买菜怒气杀妻、疑心妻子发气功致其身体不舒服举刀伤妻、感觉生活异常痛苦高空抛下幼子、疑心伯父施法害己而追杀伯父等，并且鉴定报告显示被申请人经常出现臆想幻觉。
4.行为随机性强，社会危害性大。
被申请人均为成年男子，暴力倾向明显、伤害对象不特定、病发时间不固定、作案地点不确定、犯罪手段残忍，身强力壮不易控制，犹如隐形炸弹，家属不敢同住，家属均强烈要求强制医疗，尽量远离伤害。被申请人受社会歧视、嘲笑、冷漠或恐惧，缺乏有效监管，流浪社会，对公共安全具有较大威胁。
二、司法实践中的凸显问题
1.强制医疗费用分担及救治机构未作明确规定。
当前遇到最大的困难是强制医疗产生的医治费用谁来承担。据统计，强制医疗的被申请人每月用药少则几百元，多者几千元，医治周期较长，一般需要连续用药几年，甚至一生。财政并未设立强制医疗专项救助资金，用药、看护产生的巨额费用一直悬而未决。没有设立安康医院的地级市只能转由具有精神病治疗的私立医院救治，私立医院没有接收强制医疗精神病人的义务，更不具备治安管理的职能，长期挂账的巨额医疗费更是不堪重负。如果医院拒绝治疗，法院作出的强制医疗决定将面临无法实际执行的困境。
2.审判人员缺乏专业医学知识。
对精神病患者采取医疗措施是专业性极强的问题，由于法官缺乏医学的专业知识，在审理强制医疗案件中，法官对鉴定人提交的鉴定报告无法有效审核。法官因无法有效审查鉴定意见而让出对专业知识的事实裁判权。虽然目前有极少数具有医学知识的人民陪审员，但具有医学知识并不等同于具备精神病医学专业知识。因此吸收具有精神病医学专业知识的专家陪审员非常必要。
3.法律未统一认定标准。
法律对强制医疗条件之“行为严重危害”及“继续危害社会可能性”未作统一规定或指导意见。“实施暴力行为危害公共安全”是作为提起本程序的前提之一，但对“公共安全”如何界定等问题未作规定。
4.立法规定的审限较短。
法院在短短一个月内要完成送达、会见、调查、开庭、作出决定等程序，会见需选择被申请人精神状态良好的时期，会见不止一次，多次质询鉴定人意见，查证作出的依据是否合理，向医学专业人士求教，一个月的审理时间难免仓促。
5.被申请人法定代理人缺位。
一是被申请人法定代理人不配合参加庭审。司法实践中，法定代理人以路途遥远或其他顾虑如担心要求承担医治费用等原因不愿参加庭审。对于这种情形，法院要充分保障被申请人的合法权益，除了要求法律援助机构指派律师提供法律帮助外，法院应该如何操作，法律并未作出相应规定。二是监护人推脱监护义务。实践中，一些被申请人的监护人逃避监护义务，对待精神病人犹如烫手山芋，送往强制医疗后再也不愿露面。监护人不会主动提出解除强制医疗申请，即使被申请人被解除强制医疗的，监护人也很难尽到监护义务，很难保证被申请人不会再次危害社会公共安全、再次被送往强制医疗。
三、司法实践中的主要做法
1.不单凭书面材料作出决定。
审判人员亲身观察被申请人的言谈举止、思维活动，对其精神状态进行正确的评估，对其是否确实患有精神病、是否应强制医疗作出客观的评价。审慎审查关键证据，不单凭书面材料作出决定。面见被申请人时，询问既往病史、治疗情况、案发情况、案发动机、作案目的、行为自主性等与案件相关的事实，做到该收治的要收治、不该收治的不收治。
2.由同一合议庭作出判决和决定。
在法院审理案件阶段才发现被告人符合强制医疗情形，法院依职权主动启动强制医疗程序的，由同一合议庭继续审理强制医疗案件，对刑事案件判决被告人不承担刑事责任，同时作出对被告人予以强制医疗的决定。同一合议庭更加了解案情，避免重复调查，节省司法资源。
3.充分保障被申请人及家属辩论权。
对于被申请人精神状态良好，具有自我表达能力的，一律要求被申请人到庭，一律通知被申请人的法定代理人到庭。充分保障被申请人的辩护权，要求被申请人的辩护人必须出庭，对于被申请人未委托诉讼代理人的，法院应当通知法律援助机构指派律师为其提供法律帮助。让被申请人及其代理人充分发表意见，防止精神病人被不公正地予以刑事制裁，也防止有责任能力的被申请人借此逃脱刑法制裁。对于是否采取强制医疗措施，一律征询被申请人及其法定代理人和诉讼代理人意见。
4.避免“科学证据”替代法律结论。
审判人员开庭前必须询问鉴定人作出相应司法鉴定的依据，了解相关医学知识，向专业医学人士征询意见。对控辩双方对被申请人是否构成精神病存在争议时，允许重新鉴定，要求鉴定人出庭作证，由控辩双方对鉴定结论和相关证据进行质证，保障审判人员对鉴定结论进行审查，尽量弥补专业医学知识的不足，避免“科学证据”替代法律结论。
5.多部门沟通解决执行难问题。
由于东莞市尚未设立安康医院，强制医疗的精神病人一般送往有精神病医治条件的私立医院强制医疗，私立医院不是法定医疗机构，没有接收救治被强制医疗精神病人的义务。东莞第三人民法院积极与检察机关、公安机关及医院做好沟通，由医院先行接受医治精神病人，并积极与卫生、民政、劳动等部门协商费用解决问题。
四、完善强制医疗制度的建议
1.明确强制医疗机构的产生及运行机制。
每个地级市须选取一定数量的医疗业务能力较强、医疗环境安全、配套设施齐全的医疗机构组成强制医疗执行机构名录，并就强制医疗人员的治疗、看管问题作出规定，确保强制医疗制度得到落实。
2.建立强制医疗核算系统。
精神病人一般无经济收入来源，精神病治疗周期长、治愈率低，由精神病人及其家庭承担治疗费用并不现实。若相关经费全部由各地政府自行解决，对地方政府来讲无疑是一种负担，导致个别地方无力或不愿开展强制医疗工作。国家有保障公众安全、维护社会和谐有序的责任，强制医疗经费建议由国家统筹安排。一是建立专项救助资金。国家建立强制医疗专项救助资金，实行专项管理，确保专款专用，可以结合公益捐款或社会保险形式统筹资金。二是医疗保险作为补充。对于已参加医疗保险或者农村合作医疗的强制医疗精神病人的医疗费用，按照有关规定由医保支付。不足部分或未参加医疗保险的，从强制医疗专项救助资金支出。
3.吸收专业人员陪审。
强制医疗程序重点审查被申请人的人身危险性和有无强制医疗的必要性，医学专家比职业法官更有专业优势，吸收精神病医学专家作为人民陪审员，与法官共同组成合议庭参与诉讼，有利于对案件的准确判断和强制医疗决定的准确作出。
4.尽快完善立法。
应完善立法解决司法实践中遇到的具体问题，如明晰“行为严重危害”及“继续危害社会可能性”的统一标准，明确法定代理人不参加庭审、审限较短、执行等程序具体操作；明确定期评估的时间要求；明确解除强制医疗是否需要开庭审理；明确解除强制医疗的申请主体包括检察机关等；确定对精神病人监护义务；规定医护人员保护机制，减少医护人员遭受伤害等等一系列问题。
5.建立社区辅助治疗机制。
从医学精神病学的角度来看，精神病的治愈率很低，只能在药物控制下终生维持。通过强制医疗很难在短期内完全治愈，加强解除强制医疗后的事后监督尤为重要。除了精神病人的监护人严加看管和治疗之外，应当发挥社区辅助治疗的功能，建立社区精神康复机构。一是发挥村委会、居委会等基层组织监督功能，加大排查力度，建立精神病人档案，提醒、监督吃药、免费供药。二是社区组织协助医疗机构、民政部门等定期回访，指导服药和开展康复训练，对监护人进行精神卫生知识培训。三是吸纳有爱心的公益人士及青年志愿者协助社区进行护理。
6.建立指定监护人制度。
人民法院决定强制医疗的，对于被申请人无近亲属或者其他亲属互相推脱不愿监管的，应当参照民事诉讼法的有关规定确定被申请人的监护人；如果被申请人的亲属怠于行使监护义务的，可由精神病人工作单位或住所地的居委会、村委会或民政部门担任法定监护人，或者征集社会爱心人士进行监护，同时社区组织及时进行回访，对监护人进行培训及监督，督促监护人有效地行使监护职责。
（课题组成员：冯鼎臣 李奇志 李哲 代小静）
人民法院报第八版
冯鼎臣 李奇志 李哲 代小静
